浜松オンコロジーセンター長の
渡辺亨さん

2007年夏、『乳癌診療ガイドライン[1]薬物療法』が大幅に改訂された。

ハーセプチンやアロマターゼ阻害剤などの新しいデータを元に作成され、乳がんの薬物療法は大きく変わった。

浜松オンコロジーセンター長の渡辺亨さんに最新ガイドラインのポイントをわかりやすく解説してもらった。

乳がんのガイドラインが大幅に改訂された

今回の大幅改訂によって、乳がんの薬物療法は新しい時代を迎えたといえそうだ。

日本乳癌学会が編集に当たっている『乳癌診療ガイドライン』は、（1）薬物療法、（2）外科療法、（3）放射線療法、（4）検診・診断、（5）疫学・予防、という5部構成になっている。初版は（1）が04年に出て、（2）～（5）は05年に出ていた。今回改訂されたのは、（1）の薬物療法に関する部分である。

改訂作業に当たった浜松オンコロジーセンターの渡辺亨さん（日本乳癌学会診療ガイドライン委員会委員長）は、改訂の理由をこう説明している。

「初版が出版されてから、すでに3年が経過していました。この間に、ハーセプチン（一般名・トラスツズマブ）がHER2陽性乳がんの術後治療に有用であることが明らかになったり、閉経後のホルモン感受性乳がんに対するアロマターゼ阻害薬の位置づけが明確になったりしています。
ほかにも数多くのエビデンス（科学的根拠）が蓄積されてきており、ガイドラインを改訂する必要性が高まっていました」

こうした背景があり、3年間に世界中で発表された膨大な数の研究から、新たな情報が集められ、それを盛り込んだ最新のガイドラインが作成されたわけだ。このガイドラインはあくまで医師向けで、基本的には患者が読むことを想定していない。

そこで、改訂のポイントについて、渡辺さんにわかりやすく解説していただいた。

膨大な研究から情報が集められ作成された最新の『乳癌診療ガイドライン』

ガイドラインを解説する前に

このガイドラインを理解するためには、乳がん治療の基礎知識が必要になる。それを簡単にまとめておくことにしよう。

今回改訂されたのは、「薬物療法」に関する部分だが、乳がんの薬物療法には、抗がん剤を使う化学療法、ハーセプチンを使う抗体療法、ホルモン剤を使うホルモン療法がある。これらの治療法は、いずれも全身に対する治療である。ここが局所的な治療である手術や放射線治療と異なる点だ。

乳がんの治療は、診断がついてから最初に行う「初期治療」と、再発・転移が起きてから行う「転移・再発治療」に分けられる。どちらにおいても、薬物療法は重要な役割を果たしている。

初期治療における薬物療法は、どこかに起きているかもしれない微小転移（検査で発見できないほど小さな転移）を根絶することを主な目的として行われる。微小転移があると、手術や放射線治療による局所的な治療だけ行っても再発が起きてしまう。そこで、薬物療法を併用することで、完治を目指すのである。

転移・再発治療では、全身的な治療が必要になる。その目的は、がんに伴う症状を抑えたり、また、症状がでないようにすることで、ふつうの日常生活や社会生活を送るようにすることにある。そのため、当然のことながら薬物療法が治療の中心になっている。

エビデンスに基づき推奨グレードをつける

次に、『乳癌診療ガイドライン[1]薬物療法』07年版の構造を説明しておこう。

このガイドラインでは、61のクリニカルクエスチョン（臨床上の疑問）を設定し、それぞれに対する回答がまとめられている。回答するに当たっては、EBM（エビデンス・ベースド・メディスン＝根拠に基づく医療）の手法が用いられている。初版の04年版では39のクエスチョンだったので、22項目も増えたことになる。

回答の前には、「推奨グレード」がA～Dの4段階でつけられている。

例をあげてみよう。たとえば、クリニカルクエスチョン1として、次のような質問が設定されている。

『乳癌初期治療における薬物療法の選択はどのような原則に基づくべきか』

これに対する回答は次のとおり。

『ホルモン受容体、HER2状況および再発リスクを評価して治療法を選択し、予想される効果（再発率・死亡率の低下）と有害事象を勘案し、患者の納得を得て治療を行う』

そして、この回答には「推奨グレードA」がつけられている。

A～Dの推奨グレードは、エビデンスレベルに応じてつけられたもので、次のような意味を表している。

A……十分なエビデンスがあり、推奨内容を日常診療で積極的に実践するよう推奨する。

B……エビデンスがあり、推奨内容を日常診療で実践するよう推奨する。

C……エビデンスは十分とはいえないので、日常診療で実践する際は十分な注意を必要とする。

D……患者に害悪、不利益が及ぶ可能性があるというエビデンスがあるので、日常診療では実践しないよう推奨する。

クリニカルクエスチョン1に対する回答の治療法は、推奨グレードAなので、「積極的に実践するよう推奨」されているわけだ。

1つのクリニカルクエスチョンに複数の回答がつくこともあるので、回答の数は合計すると80ある。推奨グレード別に集計してみると、Aの回答が18、Bが34、Cが20、Dが8となっている。

このうち、扱いが難しいのは推奨グレードCの治療だろう。AとBは実践するよう推奨され、Dは実践しないよう推奨されているのでわかりやすいが、Cは「実践する際は十分な注意を必要とする」となっている。

この点について、渡辺さんは次のように語っている。

「このガイドラインでは、クリニカルクエスチョンに対する回答に続いて、なぜその問題を取り上げたのかという背景と目的が書かれていて、その次に解説が載っています。この解説文を読んでもらうと、どういう点に注意すればよいかがわかる仕組みになっています。推奨グレードCの治療を実施するのであれば、解説文をじっくり読んで欲しいですね」

エビデンスが必ずしも十分でない推奨グレードCの治療を受けるのであれば、医師にしっかり勉強してもらう必要がある、ということになりそうだ。