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切除不能進行胆道がん 諦めず、新たな治療法があることを知って欲しい

進行した胆道がんでも、化学療法後に手術ができるケースも!

監修●森 隆太郎 横浜市立大学医学部消化器・腫瘍外科学助教
取材・文●柄川昭彦
(2014年12月)

「化学療法が効いて、手術に持ち込めるケースがあることを知って欲しい」と話す森 隆太郎さん

胆道がんの唯一の根治的治療法は手術だ。しかし、進行胆道がんで手術が困難な患者さんには、化学療法や放射線療法が行われている。なかには抗がん薬が効いて、腫瘍が小さくなる患者さんもいるが、そういった人たちにも化学療法を漫然と続けているのが現状だ。そうした中、注目されるのが、腫瘍が増大せず長期間効果を持続している患者さんに手術を行うという新たな治療法だ。手術することで、より長期の生存も可能になってきたという。

手術は胆道がんにとって唯一の根治的治療法

胆道とは、肝臓で作られた胆汁が十二指腸に排出されるまでに通る部分で、通り道である「胆管」、胆汁を蓄える「胆のう」、十二指腸への出口である「乳頭部」から成っている。「胆管」は、さらに上部から順に「肝内胆管」「肝門部領域胆管」「遠位胆管」と分かれており、これらの部位にできたがんを胆道がんと呼ぶ。

横浜市立大学医学部消化器・腫瘍外科学助教の森 隆太郎さんによれば、胆道がんの治療は、切除手術ができるかどうかで大きく変わってくるという(図1)。

「胆道がんの唯一の根治的治療法は切除手術です。したがって、手術ができるのであれば、基本的に手術が行われます」

図1 胆道がんの治療方針

出典:『胆道癌診療ガイドライン』(編集:胆道癌診療ガイドライン作成出版委員会.医学図書出版.2007年)より一部改編

手術できない場合は化学療法や放射線療法

切除手術ができないのは基本的に、離れた臓器への転移がある場合(遠隔転移)、重要な血管に広範囲に浸潤している場合、肝臓の切除範囲が大きくなりすぎる場合などだという。

胆道がんの切除手術では、肝臓を一緒に切除することが多い。そのため、どのくらい肝臓を切除するかが問題となる。

「肝門部領域にがんがあると切除範囲が広くなりますが、切除できる限界は、右葉の4区域中3区域、左葉の4区域中3区域までです。切除範囲がそれ以上になる場合は、切除不能とされます。また、肝機能も重要で、切除後に残る肝臓に十分な機能があることが、手術を行う前提となります」

手術後には、再発防止のために補助化学療法(アジュバント療法)が行われることがあるが、現在のところ、その有効性を示すデータはないという。

手術ができない場合には、化学療法や放射線療法が行われる。「中心となるのは化学療法です。ジェムザール単剤療法、GS療法(ジェムザール+TS-1併用療法)なども行われますが、現在はGC療法(ジェムザール+シスプラチン併用療法)が主流です」

この場合の治療目的は、治癒ではなく生存期間の延長である。

ジェムザール=一般名ゲムシタビン TS-1=一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム シスプラチン=商品名ブリプラチン/ランダ

切除不能とされた人でも切除可能になることがある

従来の胆道がんの治療では、最初の段階で切除不能と判断されると、治癒を目指した手術が行われることはなかった。

しかし、化学療法を始めた人たちの中には、抗がん薬がよく効き、がんが縮小したり、がんの進行が抑えられたりする人がいる。その中には、手術が可能な人もいるのではないかということで、同科で研究が進められてきた。

2007年以降に同科で治療を受けた258例中、そのまま手術が行われたのは141例だった。77例は切除可能だったが、そのまま手術しても再発する可能性が高いとして、術前補助化学療法(ネオアジュバント療法)が行われた。最初から切除不能と判断されたのは40例だった。

77例に術前補助化学療法を行ったところ、そのうちの6例は、新たな遠隔転移が出たりして手術ができなかった。この6例を加え、計46例が切除不能と判断された(図2)。

図2 横浜市立大学医学部消化器・腫瘍外科学教室で行われた治療の内訳(258例)

「この46人には、腫瘍縮小を目指した化学療法を行いました。2~3カ月毎に検査を行い、最終的に、抗がん薬が効いてがんが縮小した場合や、がんの進行が抑えられている場合は、積極的に手術に持ち込むという方針で治療してきました」

行われた化学療法は、ジェムザール単剤療法、GS療法、GC療法のいずれかで、治療期間は6カ月間以上を目標とした。ジェムザール単剤療法は4週1クールで6クール、GS療法とGC療法は3週1クールで8クールを基本とした。

「化学療法の効果は、最終的には、MDCT(多重検出器列CT)、PET、腫瘍マーカーで評価しました。その結果、がんが縮小したり、進行が止まったりした症例が、46例中15例ありました。そして、この内の8例に手術が行われたのです」

残りの7例で手術できなかった理由は、残った肝臓の予備能不足(残肝予備能不足)が2例、コントロールできない胆管炎が2例、肝動脈への浸潤が1例、患者さんが手術を希望しなかったためが2例だった。こうして、切除不能と判断された46人のうち、17%に当たる8人に手術が行われたのである。