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切除後は再発もなく過ごせる例も

腫瘍を小さくし手術につなげる 切除不能局所進行胆道がんの術前化学療法

監修●加藤 厚 千葉大学大学院医学研究院臓器制御外科学講師
取材・文●町口 充
(2015年10月)

「切除不能とされても、ハイボリュームセンターを受診してみてほしい」と話す加藤厚さん

胆道がんは早期発見が難しいため、手術ができない進行がんの状態で見つかる場合が多い。それでも、化学療法でがんを小さくすれば外科切除が可能になるのではと、「術前化学療法」の臨床研究が行われており、その有効性が明らかになってきた。手術ができた結果、生存率が改善したという報告もある。切除不能と診断されても諦めなくていい時代の到来はいつなのか。

化学療法の進歩で腫瘍縮小例が増加

図 肝内胆管がんの位置

胆道とは、肝臓で作られた消化液である胆汁を十二指腸まで運ぶ管のこと。通り道である胆管にできる胆管がん、胆汁を蓄える胆のうにできる胆のうがん、十二指腸への出口にできる十二指腸乳頭部がんをまとめて胆道がんと呼ぶ(右図参照)。

また、胆管がんのうち、肝臓内にあるものを肝内胆管がん、肝臓の外にあるものを肝外胆管がんという。

現在のところ、胆道がんの根治的治療法は唯一、手術による切除しかない。従って、切除可能か切除不能かによって治療法は大きく異なり、切除不能の場合は化学療法か放射線療法が行われ、それ以外の治療選択肢はない。

「しかし」と語るのは、千葉大学大学院医学研究院臓器制御外科学講師の加藤厚さんだ。

「近年の化学療法薬の進歩に伴って、切除不能の胆道がんの症例の中で、化学療法がよく効いて腫瘍が小さくなる人の例をよく見るようになりました。そこで我々は、手術不能例であっても化学療法によってがんを小さくすれば手術が可能になるのではないか、と臨床研究を始めたわけです」

施設で違う手術可能・不可能の基準

もちろん、手術不能胆道がんのすべてが、がんの縮小によって手術可能になるわけではない。肺転移や骨転移などの遠隔転移がある場合は除外され、あくまで局所進行の切除不能例が対象となる。

もう1つ、局所進行がどこまで進んでいるかも、切除を可能にするかどうか判断する上での大きなポイントとなる。実は、どのようながんを切除不能胆道がんとするか、国際的にも日本においても正式な定義・基準はなく、治療する施設ごとに決めているのが現状だという。

確かに胆道がんの診療ガイドラインでも、遠隔転移は切除不能とあるものの、「局所進展因子については明らかなコンセンサスはない」としている。一般的に言われている切除不能に該当する局所進行の判定基準は次の3つ、と加藤さんは語る(表1)。

表1 局所進行切除不能胆管がんの定義
図2 門脈塞栓術後の残肝率の変化

「1つは肝動脈や門脈などの血管にまでがんが広がる高度な血管浸潤があり、がんと一緒に切除して血管をつなぎ直す血管合併切除・再建が難しい症例。次に、切除できないぐらいに胆管への浸潤が広範囲に及んでいる症例。さらに、胆道がんでは肝切除を行うことが多いのですが、切除したあとに残る肝臓の量(残肝量)が不足する場合は切除できません。これら3つのうち、最も我々が重視するのは高度な血管浸潤があるかどうかです。たとえ手術不能と診断されても、化学療法によりがんが縮小したり、血管浸潤範囲が改善されれば、手術につなげることができます」

なお、残肝量が不足するときは門脈塞栓術で肝臓を肥大させる方法もある(図2)。

門脈塞栓術は、肝臓の中にある門脈に塞栓物質を入れる治療法のこと。手術で取る予定の肝臓部分の門脈を塞いで血液が流れないようにすると、そのほかへの血流量が増えるため、残す予定の肝臓部分が肥大してくる。その結果、残肝量が増やせれば、安全に手術できる。