ザンクトガレン2007の合意内容を盛り込む

乳がんの治療に関しては、2年に1回、スイスのザンクトガレンにおいて国際会議が開かれている。その最終日に行われるコンセンサス会議は、世界の乳がん治療の方向性を決定づける重要なもの。ガイドラインの改訂に当たって、コンセンサス会議の合意内容を、意識しないわけにはいかなかったという。

ザンクトガレン2007が開催されたのが3月で、ガイドラインの新版刊行が6月だったため、日程的にはかなり厳しいものがあった。しかし、渡辺さんがコンセンサス会議のパネリストだったこともあって、公表される前の段階で、ザンクトガレン2007の合意内容を盛り込むことができたのだという。

「ザンクトガレン2007の合意事項は、従来とあまり変わっていないように見えるかもしれませんが、実は劇的に変わっています。治療の基本となる考え方が、がらりと変わっているからです。
これまでは、転移したリンパ節の数などからリスク分類し、そこから治療に入っていくという方向でした。それが、まずターゲットを見極めよ、というように変わりました。治療の入口がこれまでとは違っているのです」

ここでいうターゲットとは、ホルモン受容体とHER2を指している。まず、ホルモン受容体の状況はどうか、HER2は陽性か陰性か、といったことを見極めることから治療が始まるわけだ。そして、次の段階でリスクを検討し、その患者にふさわしい治療法を選択することになる。この考え方は、前に引用したクリニカルクエスチョン1の回答に反映されている。

ホルモン受容体の状況は、「高度内分泌反応性」「不完全内分泌反応性」「内分泌非反応性」という3段階に分類されている。また、HER2の状況は、「陽性」と「陰性」の2段階に分類されている。したがって、ホルモン受容体とHER2の状況にから、6つのカテゴリーに分けられることになる。

さらに、再発のリスクがどの程度あるかを判定する。この判定には、05年のザンクトガレンで採用されたリスク分類が、そのまま使われることになった。わきの下のリンパ節転移の数、腫瘍の大きさ、がん細胞のグレード（悪性度）、年齢、HER2状況、ホルモン受容体状況などから、「低リスク」「中間リスク」「高リスク」の3段階に分ける方法である。

新版のガイドラインでは、ザンクトガレン2007のこの考え方が、巻頭のクリニカルクエスチョン1に取り入れられている。そういう点からも、世界の乳がん治療に足並みをそろえた診療ガイドラインになっていると言えるだろう。

基本24病型分類が公式に採用された

ザンクトガレン2007の合意内容には、渡辺さんが提唱した「基本24病型分類表」が表4として、採用された。日本から参加したパネリストの意見が全面的に取り入れたという点も画期的といえる。

ホルモン受容体状況、HER2状況といった生物学的特性でまず分類し、そこに3段階のリスク分類を取り入れ、さらに閉経状況（閉経前か閉経後か）を加えると、このような表ができる。

この表によって、乳がんは24の病型に分類され、それぞれの病型に適した治療法がわかるようになっているのだ。

「この表を提案したとき、ザンクトガレンのパネリストの間では、ちょっと複雑すぎるのではないか、という意見がありました。しかし、生物学的特性に基づいてターゲットを見極め、そこにリスク分類を加えれば、このくらいの数にはなるはずです。そう説得したところ、最終的には採用されることになり、ザンクトガレン2007の公式の報告書にも掲載されています」

ちょっと難しいかもしれないが、例をあげて表の使い方を説明してみよう。

まず、HER2の状況、ホルモン受容体の状況、閉経の状況によって、縦の帯が決まってくる。たとえば、HER2が「陰性」、ホルモン受容体が「高度内分泌反応性」、閉経状況が「閉経後」だとすると、左から2番目の帯に入るわけだ。

次に、リスク分類を行って横の帯を決める。たとえば、年齢が60歳の閉経後の女性で、リンパ節転移が陰性、病理学的腫瘍径が2.5センチ、病理検査の結果がグレード2だとすると、中間リスクの上の段に当てはまる。

このように縦の帯と横の帯を決めることで、1人1人の患者さんについて、表のどの箱に当てはまるかを探っていく。それによって、その患者さんにふさわしい治療法にたどり着けることになる。

例にあげた患者であれば、治療は、ホルモン療法単独か、化学療法を行ってからホルモン療法を行うことが考えられる。もし、患者の希望により、ホルモン療法だけで行きたいということならば、閉経後なので、ホルモン療法で使われるのはアロマターゼ阻害剤を選択することになる。その場合、骨粗鬆症などの副作用にも配慮する必要がある。

「基本となる24病型の中で、さらにリスク分類することも考えられます。たとえば、遺伝子の発現パターンからがんのリスクを探るオンコタイプDXという方法が開発され、すでにアメリカでは商業ベースで使われています。こうした新しい技術によって細分化が進めば、その患者により適した治療が行えるようになるでしょう。
しかし、あまり細かく分類すると、治療が複雑になりすぎてしまいます。現在の段階では、24病型に分けるのは、ほどほどで臨床的にもちょうど使いやすいと思います」

渡辺さんの浜松オンコロジーセンターでは、浜松医療センターの乳腺外科と協力して、2週に1回、乳がん治療検討カンファレンスを開催している。このカンファレンスでは、この24病型分類表にすべての患者さんをあてはめながら、治療選択について討論を進めている。

この表を使用するようになって、研修医や看護師、薬剤師からも、治療方法決定の道筋がわかりやすい、と評価されているという。

がんの治療が、個別化の方向へと進歩していることは間違いない。いずれは1人ひとりに合わせたオーダーメイド治療が実現するのかもしれない。乳がんの治療は、この24病型分類表によって、個別化治療に向かって大きく1歩を踏み出したことになる。