次に、切除不能の進行・再発乳がんの薬物療法について整理します。

★ホルモン陽性、HER2陰性の場合（ルミナル型）

ホルモン療法＋CDK4/6阻害薬で1次治療、2次治療を行います。前述のように、CDK4/6阻害薬はホルモン療法を補う機序を持つので、乳がん治療においては常にホルモン療法とセット。ベージニオとイブランス（一般名パルボシクリブ）の2剤があります。

3次治療では、ホルモン療法とmTOR阻害薬アフィニトール（一般名エベロリムス）の併用療法。ただし、「CDK4/6阻害薬の効果がどれくらい続いたか、かつ、その時点でmTOR阻害薬に耐え得る体力があるかなどを評価して、アフィニトールか、TS-1やカペシタビンかを決めます」と大野さんは説明します。

副作用はアフィニトールよりTS-1やカペシタビンのほうが緩やかだそうです。一方、CDK4/6阻害薬の副作用には間質性肺炎があり、mTOR阻害薬も同様なので、これらの治療法を続ける場合は、肺の状態チェックは必須とのこと。

ちなみに、アフィニトールを終えたタイミング、もしくは抗がん薬を検討しているタイミングでBRCA陽性が判明したら、リムパーザを使用します。

さらに続きます。この時点で再度HER2検査を行い、HER2（1＋）もしくは（2＋）なら、エンハーツを使うことができるようになったのです。ただし、エンハーツは2次治療以降、抗がん薬治療の後という縛りがあります。

★ホルモン陰性、HER2陽性の場合（HER2型）

1次治療では、ドセタキセルに抗HER2抗体のハーセプチンとパージェタを併用します。その後、昨年までは、カドサイラ→エンハーツでしたが、今年からは、2次治療エンハーツ→3次治療カドサイラに変更になりました。その後は、ハーセプチンへ戻り、抗HER2抗体タイケルブ（一般名ラパチニブ）へ進みます。

★トリプルネガティブの場合

進行・再発乳がんの場合、キイトルーダが使えるのはPD-L1陽性の場合のみ。そこが、切除可能のトリプルネガティブと違う点です。

PD-L1陽性ならば、キイトルーダ、もしくはテセントリク（一般名アテゾリズマブ）＋化学療法。さらにBRCA陽性ならリムパーザ、HER2低発現ならエンハーツへ。エンハーツは抗がん薬治療の後に行います。

PD-L1陰性なら、BRCA、HER2低発現を調べ、陽性なら、それぞれ、オラパリブ、エンハーツへ。すべて陰性ならアンスラサイクリン系とタキサン系抗がん薬併用療法を行います。

セカンドオピニオ��が有効に！

次々と登場する新薬によって、非常に複雑化した乳がんの薬物療法。自身の乳がんがどのタイプか、どの薬剤に効果が期待できるかを、患者さん自身も把握しつつ、治療法を理解していかなければならない時代になったといえるでしょう。

「こうした状況下、セカンドオピニオンの意味合いが非常に大きくなったと感じています。通常の診察は、限られた時間、患者さんが後ろに何十人も並んでいる状況で診ますから、納得できる十分な説明をするのが難しいのです。患者さんにとっては、今の薬が効かなくなったというショックの中、次はこの薬に行きましょう、と言われ、新たな治療法の副作用の説明をされても、頭が整理できませんよね。そういうときは、ぜひセカンドオピニオンを受けてください。セカンドオピニオンは時間契約ですから、30分間などの時間を利用して納得いくまでお話できます。来たときは不安そうだった患者さんが、帰るときはスッキリした表情をされています」

じっくり順序立てて説明を受け、不安を1つひとつ解消していく中で医師との信頼関係が生まれることも、セカンドオピニオンの利点とのこと。進化とともに複雑になった薬物療法ですが、それは乳がんの個別化治療が進んでいるということでもあります。

最後に、大野さんは治療法を選択するにあたって、1つのヒントとなるリアルワールドデータに言及して、話を締めました。

「これからの時代、＊リアルワールドデータが実はとても重要になると思います。薬物療法がこれほど多岐に渡ると、ガイドラインやエビデンスだけでは語り切れないことがあり（どちらでもよいケースなど）、そのとき医師は患者さんに決断を委ねることもあります。そんなとき、リアルワールドデータは患者さんにとって参考にとなると思います」

＊リアルワールドデータ：実臨床の中で得られる医療情報データ