サブタイプを知ることが重要

そこで重要となってくるのが、乳がんを生物学的特性によって分類したサブタイプを知ることだ。ホルモン（エストロゲンとプロゲステロン）受容体の有無、HER2受容体の出現量、がんの増殖能の高低などによって、乳がんはルミナルAとB、HER2陽性、トリプルネガティブというサブタイプに分けられる。

ではサブタイプによって、薬物療法の内容はどう変わってくるのだろうか（表3）。

基本的な考え方として、ホルモン受容体陽性でホルモン薬に感受性のあるルミナルAはホルモン療法を実施する。ルミナルBの場合、HER2陰性ならホルモン療法を中心に必要であれば化学療法を追加、HER2陽性ならばホルモン療法に化学療法と分子標的薬のハーセプチン＊を加える。一方、HER2陽性であるHER2型であれば化学療法＋ハーセプチンを、ホルモン受容体もHER2受容体もないトリプルネガティブの場合は、化学療法が行われる。

サブタイプは、微小転移を起こしやすいかどうかを測る因子であると同時に、適切な全身療法を選択する基準でもある。「手術で早くがんをとってしまいたい」という人は多い。しかし、サブタイプをみて微小転移のリスクが高ければ全身療法を早く始めなければならない。拙速な手術はかえってマイナスになることもあるのだ。

＊ハーセプチン＝一般名トラスツズマブ

化学療法はキードラッグの使い方がポイント

具体的に薬剤を見ていこう。

ホルモン薬は、閉経前、閉経後で使う薬剤は異なってくる。閉経前ならば、脳に働いてエストロゲンの分泌をおさえるLH-RHアゴニスト製剤、閉経後ならばエストロゲンに変換する酵素の働きを抑えるアロマターゼ阻害薬を使う。一方、がん細胞のエストロゲン受容体に結合することで、エストロゲンの作用を阻害する抗エストロゲン薬は、閉経前・後に関わらず使うことができる（表4）。

「以前は、ホルモン療法は術後5年間行うと言われてきましたが、今は10年、15年と長期にわたりホルモン薬を使うようになりました。効果があればその間にいつ手術を行ってもいいのです」と渡辺さん。例えば、切除ができずホルモン療法を行い、原発巣も転移巣も小さくなれば、それから手術をしてもいいのである。

抗がん薬治療は、まずキードラッグとしてアンスラサイクリン系薬剤とタキサン系薬剤をどのように使うか、を決める。アンスラサイクリン系には、アドリアシン＊（A）やファルモルビシン＊（E）といった抗がん薬があり、それにエンドキサン＊（C）を組み合わせたAC療法、EC療法、さらに5-FU（F）を併用したFEC療法などがある。また、AC療法などのアンスラサイクリン系薬剤を含むレジメン（治療計画）に、タキサン系の薬剤であるタキソール＊やタキソテール＊を続ける治療や、タキソテールとエンドキサンを併用するTC療法などもある（表5、6）。

どのようなレジメンを使用するかは、再発リスクなどを考慮して決める。例えば、リンパ節転移陽性の乳がんに対しては、アンスラサイクリン系薬剤に、タキサン系薬剤を順次あるいは同時併用することがガイドラインでは勧められている。また、HER2陽性の乳がんでは、積極的にハーセプチンを使用していくことが重要になってくる。

＊アドリアシン＝一般名ドキソルビシン　＊ファルモルビシン＝一般名エピルビシン　＊エンドキサン＝一般名シクロホスファミド
＊5-FU＝一般名フルオロウラシル　＊タキソール＝一般名パクリタキセル　＊タキソテール＝一般名ドセタキセル