＜胆道がん＞

・まずはドレナージから

胆道は、肝門部胆管、上・中・下部胆管、胆のう、十二指腸乳頭部に分けられます。胆道がんとひと口に言っても発生部位や進行度によって症状や状態が大きく違います。

胆道は胆汁の通路ですのでがんが発生すれば容易に黄疸となります。治療を安全に行うには、まず黄疸を解除することが最優先されます。がんによる胆道の狭窄・閉塞で胆汁が溜まり肝機能を悪化されている状態なので、胆管にチューブを挿入するドレナージで胆汁を排出させます。

胆道がんの根治的な治療は切除です。切除ができないのは、広範囲に広がり重大な血管に浸潤している場合、遠隔転移・大動脈周囲のリンパ節への転移がある場合などで、その場合は、化学療法が選択されます。

・占拠部位により多彩な術式の選択

上部胆管や肝門部にがんがある場合には、胆管だけでなく広範な肝臓切除が必要となります。黄疸のある患者さんがほとんどなので、肝機能を改善し慎重に術式を選択します。複雑な手術になることもあり専門病院での切除をお勧めします。

中・下部胆管、十二指腸乳頭部に発生した場合は、膵臓内を胆管が走るため、全胃温存膵頭十二指腸切除が行われます。膵頭部を切除して膵体尾部と空腸の再建が必要で、術後膵液漏という危険な合併症を伴うことがあります（図4 左）。

中部に限局した早期のがんであれば、肝外胆管切除で対応できることもあります。

胆汁を溜める胆のうのがんは、様々な進行度のがんが診断されます。腺腫内がんや粘膜がんの場合は単純胆摘出で治療が可能です。漿膜下層以上に進行した場合は、肝臓の一部切除やリンパ節郭清を伴う拡大胆摘出術が行われます。黄疸を伴う胆のうがんでは肝門部胆管がんと同様な複雑な手術を行うことになります。

化学療法では、＊ジェムザール、＊TS-1、＊シスプラチンが使用されています。

＊ジェムザール＝一般名ゲムシタビン　＊TS-1＝一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム　＊シスプラチン＝商品名ブリプラチン／ランダ

＜膵がん＞

・早期発見は困難

膵臓は、肝臓の下側、胃の裏側に位置し、幅3～4㎝、長さ15～20㎝ほどの円筒状の形をしています。頭部、体部、尾部に分けられます。

膵がんにも種類はたくさんありますが、大部分は浸潤性膵管がんです。砂を撒き散らすように広がるので、発見されたときには、切除ができない患者さんも少なくありません。早期発見が困難なのは、症状が出にくいこと、胃がんのように検診が有効でないことがあげられます。

・手術と抗がん薬治療

外科手術は、膵がんの位置や広がりで大きく2つに分かれます。頭部を取る場合は、胆道がんの項目でも触れた全胃温存膵頭十二指腸切除です。胆管、胆のう、十二指腸を合わせて摘出します（図4 左）。

もう1つは、体部、尾部のがんに対して行われる膵体尾部切除です。膵頭部を残し、脾臓を周囲のリンパ節とともに切除します。膵がんはリンパ節転移が起こりやすいからです（図4 右）。

浸潤性膵管がんでは、一部だけを切除するような縮小手術はしません。また切除だけでは成績が不良であり術後補助化学療法（アジュバント療法）をお勧めしています。

化学療法は膵がんには効果がないという時代が続きましたが、近年はジェムザールやTS-1、＊タルセバといった薬剤が相次いで承認されてきました。そして、2013年12月には＊FOLFIRINOXという4剤併用療法も承認されています。

＊タルセバ＝一般名エルロチニブ　＊FOLFIRINOX＝オキサリプラチン（一般名）＋イリノテカン（一般名）＋フルオロウラシル（一般名）＋レボホリナート（一般名）