患者さん自身が治療法を選ぶ

ただし、全生存期間について両者には差がないようなので、イレッサによる1次治療は、現時点での標準治療であるプラチナ併用療法から完全にとって替わるというものではなく、選択肢の1つと考えられるようになりました。実際、坪井さんは自身の患者さんから問われた場合、「両方ともオプションとしてあり、どちらを選ぶかはご自身のライフスタイルや価値観、それぞれの副作用を考えて決めてください」と答えているそうです。

たとえば、イレッサは、経口剤なので外来に通いながらの治療が可能ですが、プラチナ併用療法は静脈点滴による投与で、多くの場合、入院が必要。反面、イレッサには、間質性肺炎（＊）という重篤な副作用があります。発生頻度は約4～6パーセント程度で、他の抗がん剤より2～3倍多いのですが、もし出た場合は半数が死亡するというデータがあります。坪井さんがいう価値観というのは、たとえば、抗がん剤が万能な治療薬ではないだけに、副作用のリスクも含めた薬物療法に対する個人の考え方を指します。

改訂されたガイドラインでは、根治手術不能な進行（4期）非小細胞肺がんで、EGFR遺伝子変異がある患者に対する1次治療の選択肢の1つとして、イレッサの推奨グレードはAです。同様に、この遺伝子変異のある患者に対する2次治療以降ではイレッサ、およびそれと作用機序が同じタルセ���による治療の推奨グレードはAとなっています。

＊間質性肺炎＝肺胞や肺胞壁（間質）に起こる肺炎。非常に致命的であるとともに治療も困難

扁平上皮がん以外の非小細胞肺がんに有効

扁平上皮がん以外の非小細胞肺がん患者に対する薬としては、アバスチンとアリムタが候補になります。

アバスチンは、がんが自らの栄養補給ルートとして新しい血管を作る際に深く関与するVEGF（血管内皮細胞増殖因子）を狙い打つ分子標的薬。従来のどの薬にもない新しい作用機序を持つ薬として開発されました。わが国においては、2009年に扁平上皮がんを除く手術不能な進行・再発非小細胞肺がんの治療薬として承認されました。

アバスチンの治療効果を確かめるために、出血（喀血）のリスクが高いとされる扁平上皮がん（非小細胞肺がんの3割弱を占める）を除く非小細胞がん患者を対象として、それまでの標準療法であるプラチナ併用療法群と、プラチナ併用療法にアバスチンを加えて投与する群の比較試験が米国とヨーロッパ、そして日本で行われました。

その結果、いずれの試験でもアバスチンを加えた群において、奏効率が増加し、無増悪生存期間が延長しました。ただし、全生存期間については、試験によって結果が異なりました。

「副作用として高血圧や出血リスクが比較的高いため、出血が予想される脳転移や喀血歴のある人、血液凝固を防ぐ薬剤を飲んでいる人などには使わない方向です」

アバスチンは、副作用リスクが低いことを条件に、扁平上皮がんを除く進行（4期）非小細胞肺がんに対して、第3世代の抗がん剤とのプラチナ併用療法に追加検討することが推奨されています（グレードA）。

［ベバシズマブの併用療法の効果］

出典：Reck M他、J Clin Oncol 27: 1227-34, 2009*; Ann Oncol 2010 ［Equipp ahead of print］**

アリムタは維持療法でも注目

アリムタは、当時社会問題となっていた石綿のほこりの吸引を原因とする悪性胸膜中皮腫の治療薬として2007年に承認され、2009年に手術不能な進行・再発の非小細胞肺がんに適応が追加されました。アリムタの効果は、病期が3B期、4期の患者を対象に、初回の抗がん剤治療としてシスプラチン＋アリムタ併用群とシスプラチン＋ジェムザール併用群を比較する試験（JMDB）によって確かめられました。

「この試験結果で目をひくのは、同じ非小細胞肺がんでも、組織型によって効果が違うことです。腺がん（非小細胞肺がんの約50パーセント）や大細胞がん（同約5パーセント）ではシスプラチン＋アリムタ併用群の結果が良好でしたが、扁平上皮がん（同約30パーセント）ではシスプラチン＋ジェムザール併用群が良好でした」

アリムタは最近、維持療法の1つとしても注目されています。維持療法とは、初回治療で効果のあった患者さんや病勢のコントロールができた患者さんに対して、がんの増殖を抑えて治療効果の持続を狙う治療のこと。海外の臨床試験で次のような結果が出ました。

プラチナ併用療法で病勢がコントロールされた患者さんを、引き続きアリムタ投与群とプラセボ群に分けて治療を行ったところ、無増悪生存期間は非扁平上皮がんで明らかにアリムタ投与群が良かったのに、扁平上皮がんでは6カ月以降はプラセボ群が良かったのです。全生存期間はアリムタ投与群のほうが優れていました。アリムタは、扁平上皮がん以外の非小細胞肺がんに対して使うことが推奨されています（初回治療ではグレードA。2次治療以降ではグレードB）。

［ペメトレキセドの肺がんタイプ別の効果］

出典：Scagliotti G, Oncologist 14: 253-63, 2009年
& Ciuleanu T, Lancet 374: 1432-40, 2009年