TaTME特有の合併症に注意

ただ、TaTMEを検討する際、TaTMEは最先端技術のため、その施設が技術的にどれだけ習熟しているかを確認することが必要だろう。というのは、TaTMEの現状での問題点として、以下のような点が挙げられているからだ。

①医師が肛門側から見た臓器の見え方（解剖）に慣れていないこと
②尿道を損傷する場合があること

①に関しては、これまで外科医は、腹部から体内を見ていたので、反対側の肛門から見るとどう見えるのか、解剖学的に不慣れだったことが一番大きい。

もうひとつは、TaTME特有の合併症②がある。

「腹腔鏡下手術からのアプローチでは、位置的に尿道を損傷することはありません。しかし、TaTMEで肛門からアプローチをすると、尿道が目の前に出てきます。ですから解剖学的に不慣れなまま手術を行うと、これまでの直腸がん手術では経験のない尿道損傷の合併症がある程度の確率で起こることが問題となりました。尿道を損傷すると尿が体内に漏れてしまうので、尿管を長く入れっぱなしにしなければならず、患者さんのQOLに大きな影響が出ます。ほとんどの症例では治りますが、大腸がんでは術前化学放射線療法を行うことも多いので、放射線の影響でなかなか治らない患者さんもなかにはおられるので、注意が必要です。海外のデータでは、その確率は1％未満です」（松田さん）

ほかの術式との比較とTaTMEハイブリッド化

TaTMEに取り組む医師らが、日本における成績をまとめたいと考えているのは、腹腔鏡下手術やロボット手術などとTaTMEの成績を比較したいためだ。現状ではそれぞれの手術法を比較した明確なエビデンス（科学的根拠）が出ていないという。

そこで、神戸大学医学部のチームはのちに臨床試験につなげるべく、2008年～2016年に腹腔鏡下手術を受けた患者さんと、2017年～2020年にTaTMEを受けた患者さんのデータを解析した（それぞれ46例）。2021年10月の癌治療学会でこの報告が発表された。

「TaTMEでは、手術時間、出血量、術後合併症などが減少し、術後在院日数も短かった点など、術後短期成績についてはTaTMEが優位なことが確認できたと考えています」（松田さん）（表2）

なお、最近は下部直腸がんに対して、ロボットとTaTMEで行うハイブリッド手術（ハイブリットTaTME）を行うことが増えているという（写真3）。

「そこまで贅沢な手術が必要なのかという意見もありますが、ロボット手術は器具の関節の自由度が高く、繊細な動きができるので、腹腔側をロボット手術に担当してもらい、ロボットだけで行えるのならそれで行う。しかし、TaTMEを行ったほうがより安全な下部直腸がんならTaTMEも併用で行うなどと、術式を使い分けることにより、患者さん1人ひとりにあった手術を提供していきたいと思っています」（松田さん）

そして、患者さんにはTaTMEという手術があることを知ってほしいと松田さんは言う。

その上で、一番大事なのは、がんを治すことだと強調する。

「肛門を残せるのに残さないのはダメですが、どうしても肛門を残したいという希望が強い場合は、リスクを理解してもらい患者さんの意向を優先することもありますが、まずは命を救うことが大前提です。遠方から来られて、『残さないほうがいい』という場合はお気の毒ですが、そういうことをちゃんと伝えるのも、私たち医師の使命ではないかと思います」（松田さん）

直腸がんの全てに適応があるわけではないが、TaTMEという選択肢について、ぜひ知っておいていただきたい。「肛門の温存が可能」と判断される可能性も十分あるので、とくに人工肛門になるといわれた患者さんはTaTMEを検討してからでも治療選択は遅くない。