化学療法＋重粒子線治療で好成績

山田さんたちは、03年より、手術不能である局所進行膵がんに対して、重粒子線単独による治療の臨床試験を実施。総線量38.4～52.8Gy（RBE）を照射回数12回（3週間）で行った。47例に治療が行われ、局所制御率は線量45.6Gy（RBE）以上では2年で87％、1年生存率は47％、1.5年生存率24％と、放射線化学療法とほぼ同等の成績を残すことができた。

この結果を踏まえて、局所制御のみならず遠隔転移を抑えることができれば、さらに生存率を高めることができると考え、2007年からは、膵がんの治療薬である＊ジェムザールとの併用療法の臨床試験を開始した。

通常のX線治療では、周囲の胃・腸のような正常な臓器にも放射線が当たるため増感作用（ぞうかんさよう）でジェムザールの副作用が強く現れてしまい、適正用量の4分の1である250mg/㎡しか投与できなかったのに対し、重粒子線治療では、がん病巣に絞って照射することができることから、ジェムザールの投与量も400mg/㎡、700mg/㎡と増量させ、上限である1000mg/㎡まで安全に投与することができたという。

重粒子線の線量は、まずは43.2Gy（RBE）で固定し、ジェムザール1000mg/㎡に増量した後は、線量を45.6～55.2Gy（RBE）にまで上げ、12回の照射を行った。

結果として、72例に対して治療は完遂でき、45.6Gy（RBE）以上照射した高線量群では、2年生存率、生存期間中央値はそれぞれ48％、23.9カ月と良好な成績だったという（図3）。従来の放射線化学療法による治療成績が、2年生存率10～30％と報告されており、それと比較すると、かなり良好な成績だったことがうかがえる。

こうした結果を受け、2012年からは先進医療として、ジェムザール併用の重粒子線治療は行われている。

「X線における化学療法の併用は、X線治療の効果を補って増感作用をもたらすというイメージですが、重粒子線治療と化学療法の併用は、重粒子線でしっかり局所制御をし、化学療法で遠隔転移を制御する目的で行われます。役割分担をしながら全力投球で治療し、がんの根治を目指すイメージといっていいと思います」

現在、膵がんに対する化学療法としては＊TS-1や＊アブラキサン、＊FOLFIRINOX（フォルフィリノックス）など様々な併用療��の選択肢が増え、さらなる治療成績の向上が期待されているという。

＊ジェムザール＝一般名ゲムシタビン　＊TS-1＝一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム　＊アブラキサン＝パクリタキセル（アルブミン懸濁型）　＊FOLFIRINOX＝5-FU＋ロイコボリン＋イリノテカン＋エルプラットの4つの抗がん薬を組み合わせた治療法

図3 局所進行膵がんに対するジェムザール＋重粒子線治療の効果（全生存期間）

2度の再発を乗り越えた人も

ここで、重粒子線治療で高い効果を示した例を紹介しよう。

外資系企業に勤務するAさん（当時50代）だ。Aさんは、2012年に山田さんのもとを訪れた。初診の病院で、門脈（もんみゃく）と腹腔動脈（ふくくうどうみゃく）に浸潤（しんじゅん）した手術不能のステージ（病期）IVaの膵がんと診断され、標準治療では、余命は半年か1年と宣告された。Aさんが訪れた時の状況を山田さんはこう話す。

「受診時の画像を見たところ、Aさんの腫瘍は胃に接していたため、腫瘍の縮小を期待してジェムザール1000mg/㎡の化学療法を行いました。すると腫瘍が縮小し胃と腫瘍とが離れたため、総線量50.4Gy（RBE）を12回で照射する重粒子線治療をジェムザールと併用して行いました」

その後、Aさんの腫瘍マーカーは下がり、PET検査では腫瘍の集積がほぼ消失した（図4）。ところが約1年後の2013年に、PET検査で近傍に再発腫瘍が見つかり、局所再発と診断。遠隔転移の可能性を考え、すぐにTS-1よる化学療法を開始した。4カ月後、他の部位への転移は認められなかったため、2度目の重粒子線治療として総線量55.2Gy（RBE）を実施、腫瘍は消失した。

しかし、約1年後の2014年から再び腫瘍マーカーが上昇し、検査の結果、再度腫瘍の近傍に再発が発覚。3度目の重粒子治療で、52.8Gy（RBE）を照射、今のところ再発の兆候は見られていない（図5）。

最初の治療から4年以上経過。度重なる再発を克服し、現在は自分の好きなことを行いながら、元気に毎日を過ごしているという。

図4 重粒子線治療が奏効した例（画像）

膵体部に腫瘍（黄色→）が認められたため（左上）、重粒子線治療によって、腫瘍部位に集中して照射したところ（右上）、治療8カ月後にはPETでの集積はほぼ消失していることがわかる（右下）

図5 重粒子線治療が奏効した例（腫瘍マーカーの推移）

多施設のデータを集積して保険適用目指す

現在、局所進行膵がんに対する重粒子線治療は、先進医療として、量研機構 放射線医学総合研究所病院、群馬大学重粒子線医学研究センター（前橋市）、神奈川県立がんセンター（横浜市）、九州国際重粒子線がん治療センター（佐賀県鳥栖市）の4施設で行われている。治療費は、量研機構 放射線医学総合研究所病院の場合、先進医療として自費314万円と保険診療代の合計となる。

治療は、初診時に正確に照射するための固定具を作成する。翌日に治療計画CTを撮り、綿密な治療計画が立てられる。そしていよいよ治療に入る。治療は1日1回の週4日で3週間の計12回だ。

治療時間は、固定具の調整やCTシミュレーションにより位置合わせなどに時間を要するが、照射自体は30～60秒程度で、着替えなどを含めトータルで30分～1時間程度で済む。点滴による化学療法がない場合には、外来治療で日帰りできる。

治療適応となるのは、他臓器への遠隔転移がないこと、腫瘍が胃や十二指腸などの消化管に浸潤していない場合（腫瘍の進展範囲の評価は診断医の判断により若干異なる）で、腹膜播種（ふくまくはしゅ）や大量の腹水（ふくすい）がある人、また線量計算の関係から、膵頭部（すいとうぶ）に金属ステントが入っている人は治療の適応とならない。

「年齢に関しては、照射中に動かず、じっとしていることができる、PS（全身状態）が0～2であれば、90歳の方でも重粒子線治療は可能です」

量研機構 放射線医学総合研究所病院では、治療適応になるかならないかの判断と同時に、セカンドオピニオン、また電話相談にも応じているという。

「2016年12月には、厚生労働省の先進医療Bとして認められ、前述の4施設で82症例を実施し、多施設でのデータ集積を行っていきます。放射線化学療法といった従来の治療では、2年生存率10～30％ですが、それを大きく上回る治療の有効性を証明して、保険収載を目指していくことが、当面の大きな目標になります」

さらに今後は、線量集中性をもっと高めることができるように、スキャニング法や回転ガントリーを用いて新しい重粒子線治療の研究を行っていくという。

「大事なことは、がんの局所制御をいかに高めていくかです。そのためには、潰瘍（かいよう）や出血といった合併症に細心の注意を払いながら、いかに線量を上げていけるかが重要課題です。まだまだ課題は多いですが、難治がんである膵がんの治療成績の向上を目指して、これからも頑張っていきたいと思っています」