「本当の低侵襲とは、いかに痛みをなくすか、また合併症を起こさないで、術後の再入院をさせないか、これが〝がんサポート〟の本髄です」と語る志賀淑之さん

2016年、腎がんの部分切除にロボット支援下の腹腔鏡手術が保険適用となったため、手術支援ロボット「ダヴィンチ」による手術は年々増加傾向にある。なかでも難易度の高い腎がん部分切除に対して最新のテクノロジーを駆使して行う手術が注目されている。その最新の腎がん部分切除手術と今後の展望を、NTT東日本関東病院泌尿器科部長の志賀淑之さんに伺った。

患者にやさしい本当の低侵襲手術とは

「我々の治療哲学は、患者さんにとっての真の低侵襲（ていしんしゅう）を目指すということです。低侵襲とは単に手術創が小さいことではありません。一番の低侵襲とは、機能を温存して、合併症を起こすことなく、再発させないことです。

傷が小さいことにこだわったり、機能温存のつもりで部分的に小さく切除して、かえって出血を招いたり、うまく切除できずに局所再発や転移を起こしたり、あるいはさまざまな危険な合併症を起こし、患者さんのQOL（生活の質）を低下させたりしたのでは本末転倒です」

そう話すのは、NTT東日本関東病院泌尿器科部長兼ロボット手術センター長の志賀淑之さんだ。

志賀さんは、前立腺がんをはじめ、泌尿器系の難症例に対する手術を数多く手がけ、ロボット手術も数多く経験してきた。

しかし、昨今の〝まずロボット手術ありき〟という風潮には警鐘を鳴らす。

腎がんの部分切除については、日本泌尿器科学会のガイドラインで、腫瘍径が7cm以下、腎臓の被膜を越えていない早期がんの症例に適応するとされているが、腎臓にできたがんの部位、大きさ、深さ、血管の栄養状態などを的確に把握して行うことが重要だ。

「くり抜くことで出血する恐れがある場合や、腎杯（じんぱい）という尿を集めて尿管に送る役割をしている部位にがんがくっついていて、がんが残らないように大きく切り取らなければならないような場合には、無理にロボット手術を行うと、触覚がないがゆえに、縫うときに粘膜を引きちぎってしまったりする恐れがあります」

それにも関わらず、〝ロボット手術ありき〟ということで、腎臓に大きな針をかけて実質の部分まで縫って腎杯を塞ぐ手術を行ってしまう病院が多いという。

「そういう手術を行ってしまうと、尿は溢れてはきませんが、縫い留めた内部で圧が上がったり、無理やり抑え込んだことによって、内部の動脈や静脈に血豆ができて、そこが膨れると仮性動脈瘤になってしまい、破裂した場合には命に危険が及ぶこともあるのです」

このような合併症が起こる可能性が術後1カ月以内に21%もあるということを、腎がん手術の症例数が全国屈指である東京女子医科大学が報告している。

ちなみに、NTT東日本関東病院では、304例（2009〜2018年）中、仮性動脈瘤を起こした患者はたった1例のみとのこと。

そんな危険を冒してまで難しいロボット手術をやるべきではないというのが志賀さんの持論だ。ロボットはあくまでも低侵襲を実現するためであり、確実に治せる症例に限っておこなっているという。

「また出血を恐れて、血流を止めて手術を行う病院もあるのですが、血液が流れていない状態で切除するのは、腎機能に悪影響を及ぼす危険性があります。我々は学会でもこの点についても発表してきました」。志賀さんによると、この手術法は広がりつつあるそうだ。

志賀さんらは、症例の難度を熟慮して、場合によっては開腹手術を選択し、ソフト凝固という方法を採用して、縫合はせずに、血流も止めない「無阻血無実質縫合手術」を行っている。

「術者の安心感が、患者の安全」につながる3Dナビゲーションの開発

一方で、志賀さんは、安全でさらなる低侵襲手術をロボット手術で行えないかを模索し、手術支援ロボット・ダヴィンチと相性のいい器具やシステムを探すことにずっと注力していた。

そんな折、前任地である東京腎泌尿器センター大和病院（板橋区）の院長時代に出会ったのが、現・帝京大学沖永総合研究所特任教授の杉本真樹さんだ。志賀さんは杉本さんの研究に大いに惚れ込んだ（画像1）。

「杉本先生は、もともと肝胆膵外科の医師なのですが、当時、ナビゲーション手術というものを開発していましたし、アプリケーションソフトと3Dプリンターを使うことによって、手術部位を立体的に正確に把握できるという手術支援システムを全世界に発信しました」

志賀さんも演題採択率17%という権威ある欧州泌尿器科学会（EAU）で、「3Dプリンター臓器モデルを使用したロボット腎部分切除」について発表し、賞を受賞した。

また、2016年8月、志賀さんと杉本さんは、8Kカメラによる前立腺がんに対するロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺摘除術の撮影を世界で初めて成功させて大きな話題となった。画素数約3,300万画素という高精度な画像によって、0.01㎜単位で精密に患者の病態と毛細血管までを鮮明に把握できるようにした。これによって患者の体の負担を大きく軽減できるようになった。

「執刀する医師にとっては、超高画質を見ることができることによって、2次元モニターでも、3次元、立体に見えるような感覚があり、また、触覚のないダヴィンチを使っていても、あたかも触覚があるかのごとくの感覚を持ちながら手術を進められるようになったのです」

さらに近年では、患者をスキャンしたCTデータから3Dプリンターにより、リアルな立体感を持つ「3D実物大臓器モデル」を作製したり、ゴーグルのようなヘッドマウントディスプレイに術野などの様子を描出するシステムを開発した（画像2）。

■画像2 3Dプリンターで作製した腎臓と腫瘍（左）と実際の腫瘍

これが、ロボット手術をVR（ヴァーチャル・リアリティ＝仮想現実）技術で支援する新たなシステムである医用画像解析アプリケーション「OsiriX：オザイリクス」をはじめとするVRナビゲーションシステムだ。この技術は、腎臓の部分切除にはとくに良いという。

腎臓は脂肪がクッションのように全体を包み込んでいて、どこに腫瘍があるかわからない。そこで腎臓の位置、構造や出血ポイント、手術する患部などを目の前で確認できるようにした。まさに外科医にとってのカーナビゲーションのようなものとなっている（画像3）。

■画像3 ダヴィンチによる腎部分切除術の実際

「術者の安心感が、患者さんの安全へとつながるシステムだと言えます。今後、精密な手術をするための支援としてナビゲーションツールは大いに役に立っていくことになるでしょう」

これらのシステムは、術前ではシミュレーション効果を、術中においてはナビゲーション効果を、そしてさらに、後進の医師に対してはエデュケーション効果を、という3つの点で大きく貢献できるということなのだ。

さらに、これらのツールは、患者への治療の説明にも非常に有用だという。

「患者さんへの術前の説明で、病状や手術により切除する部位などを、より具体的に示すことができるため、患者さんにとってはわかりやすく安心感が生まれます。我々は、患者さんやご家族をも含めることがチーム医療の基本であると考えていますので、患者さんにきちんとわかりやすい情報を提供できるということはとても大事なことだと考えています」

真の〝がんサポート〟とは、このようにトータルなサポートを提供することなのだと、志賀さんは繰り返し強調する（画像4）。