「専門施設での受診が大切」という上野誠さん

膵がんは早期発見が難しいうえ、再発・転移もしやすく、手術をしてもほとんどの人が再発する。しかし、最近では、これまでの治療成績を凌駕する新しい治療法が相次いで登場するようになり、期待が膨らんでいる。

術後3年以内に約7割が再発

膵がんを根治できる治療法は手術だが、実際には手術可能なのは全体の2～3割にすぎない。

さらに、膵臓は周囲に血管やリンパ管が張りめぐらされており、血流やリンパの流れに乗って浸潤・転移しやすいのが特徴だ。そのため、たとえ早期に見つけて手術をしても、術後に約7割が再発してしまう。切除不能あるいは再発した膵がんの1年生存率は約4割と、もっとも予後の悪いがんの1つとなっている。

神奈川県立がんセンター消化器内科（肝胆膵）医長の上野誠さんによれば、「画像上、遠隔転移、局所進行所見なしと診断して手術を行っても、画像診断不可能な微小な遠隔転移がすでに存在し、高い率で術後再発をきたしてしまうのが現状」だという。

術後再発では、局所切除や放射線治療の適応となることは少なく、ほとんどの場合、化学療法となる。

スタンダードの化学療法は？

■図1 ジェムザール・TS-1・GS療法の効果（生存率）ASCO2011 #4007
GS療法は生存期間を延長する効果では優位差は認められなかった

では、再発膵がんに対する標準的な化学療法は何かというと、「各施設によって多少、意見が異なる」と上野さん。

ひと昔前までは、進行したがんを含む再発膵がんの標準治療は、5-FU＊という抗がん薬を使った化学療法だった。ところが1997年、ジェムザール＊という新たな抗がん薬が登場し、5-FUより生存期間を延長させることを証明した。日本では2001年に膵がんへの適応が認められ、5-FUに代わってジェムザールが標準治療となった。

しかし、ジェムザールは5-FUよりは優れているものの、その効果はまだ十分とはいえなかった。そこで、ジェムザール1剤だけを使うより、ジェムザールにほかの薬を加えて併用すれば、生存期間をさらに延長できるのではないかと試されたが、「効果あり」とされたものはなかった。

一方、ジェムザールは点滴で投与されるが、5-FUの改良型で副作用を抑えたTS-1＊という経口の抗がん薬が開発され、日本および台湾でジェムザールとの比較試験（GEST試験）が行われた。

ジェムザール単独投与、TS-1単独投与、それにジェムザール＋TS-1の併用投与（GS療法）の3つの方法を比較したところ、それぞれ単独で使うと同じように有効だが、併用して使っても生存期間を延長させる効果は認められなかった（図1）。

「この結果から、併用効果は証明されなかったものの、ジェムザール単独の治療は、依然として膵がんの標準治療として認められ、一方のTS-1も、標準治療の1つとして考慮できるとの結論になりました。したがって、日本ではジェムザールとTS-1のどちらをファーストラインの薬として使ってもいいことになっており、ジェムザールの副作用を心配される人は最初にTS-1を使う、あるいはその逆にするといった選択ができるようになりました」

なお、それぞれの薬の副作用としては、ジェムザールでは骨髄抑制により白血球（とくに好中球）が減少して感染しやすくなる。

TS-1は白血球減少などがジェムザールより軽いものの、悪心や食欲不振、下痢、口内炎などの消化器症状があらわれやすい（表2）。

＊5-FU＝一般名フルオロウラシル　＊ジェムザール＝一般名ゲムシタビン　
＊TS-1＝一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム

タルセバは使い方に注意

もう1つ、ジェムザールとの併用で、ジェムザール単独より生存期間を延長させることがわかったのがタルセバ＊だ。

カナダの研究グループが行った試験（PA3試験）の結果では、ジェムザール単独より、ジェムザール＋タルセバ併用のほうが、生存期間を有意に延長することが証明された。この結果を受けて、日本でも2011年にタルセバが使えるようになったが、上野さんはいう。

「残念ながらこの試験は、統計学的な差は認められても、上乗せ効果はわずかとされています。一方で皮疹や間質性肺炎などの副作用があります。そう考えると、果たして本当に上乗せ効果があって標準治療にしていいのかどうかは、欧米でも意見が分かれているし、日本でも、保険承認はされたものの、積極的に使うかどうかは施設によって異なるのが現状です」

神奈川県立がんセンターでは、重篤に陥る可能性のある間質性肺炎を考慮して、全身状態が良好で、非喫煙者であれば、ファーストラインでジェムザール＋タルセバの治療を行うこともあるという。

「私としてはそんなに使いにくい薬とは思っていません。皮疹は軟膏などで対応できます。治験では8.4％の人にあらわれた間質性肺炎も実際には5％ほどで、命にかかわるような人はいません。使えるものは積極的に使っていこうと前向きにとらえています」

＊タルセバ＝一般名エルロチニブ