「膵がんの化学療法は期待できる選択肢が増えています」と話す
大川伸一さん

膵臓は胃の裏側の後腹膜にあるため、がんの早期発見が難しく、年間発症する約3万人のうち、手術を受けられる人は約2割だ。切除不能進行がんの治療では、根治を望めないまでも延命を図るための模索が行われており、昨年（2013年）12月に新しい治療法FOLFIRINOXが承認された。それに続く治療薬の動向も紹介する。

新たな治療法 FOLFIRINOXとは

切除不能膵がんの化学療法には、これまでの標準治療としては、2001年に承認された＊ジェムザールという薬が、ずっと使われてきた。さらに2006年に＊TS-1、昨今では＊タルセバも加わった。そこへ昨年12月、＊FOLFIRINOXという治療法が保険承認された。これが最近の大きなトピックだ。

FOLFIRINOXとは、大腸がんで有名な治療法であるFOLFOXという3剤併用の治療法に＊イリノテカンを追加したもので、＊5-FU、＊ロイコボリン、イリノテカン、＊エルプラットという4つの薬を組み合わせて投与する治療法だ。

海外で実施されたACCORD11という試験では、転移性膵がんに対するFOLFIRINOX群とジェムザール群との治療効果が比較された。結果、全生存期間（OS）中央値は、11.1カ月対6.8カ月、無増悪生存期間（PFS）中央値は、6.4カ月対3.3カ月、さらに、全奏効率（完全奏効率CR＋部分奏効率PR） は31.6%対9.4%でいずれもFOLFIRINOX群のほうが高い有効性が示されたのだ（表1）。

表1 FOLFIRINOXの有効性

（Conroy, T.: New Engl. J. Med. 2011; 364: 1817-25）

その後、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）および、全米総合がん情報ネットワーク（NCCN）のガイドラインに収載され、日本では、その結果を踏まえて、2011年9月、日本臨床腫瘍学会と日本膵臓学会と患者会パンキャンジャパンが、適応拡大を求める嘆願書を厚生労働省に提出した。そして、膵がんの遠隔転移の症例を対象にした第Ⅱ相試験が行われた結果、38.9％という奏効率が得られて薬事（製造販売）承認されたのだ。

神奈川県立がんセンター副院長／消化器内科部長の大川伸一さんは、FOLFIRINOXの治験に携わり、その後昨年の承認以来、約30例実施している。この治療法について、次のように説明する。

「4剤を使用するため効果の切れ味はよく、試験の結果での奏効率38.9％の実感はあります。ジェムザールやTS-1の腫瘍縮小効果が10%前後であるのに比べると明らかな縮小効果があります。ただし、日本人において腫瘍が縮小することが延命につながるかどうかは、また別の問題であり、生存率の評価については今後2、3年から5年間など、もう少し長期の観察が必要になります」

＊ジェムザール＝一般名ゲムシタビン　＊TS-1＝一般名テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム　＊タルセバ＝一般名エルロチニブ　＊FOLFIRINOX＝4つの抗がん薬名（FOL：ホリナートカルシウム、F：フルオロウラシル、IRIN：イリノテカン、OX：オキサリプラチン、それぞれ一般名）の頭文字を組み合わせた略称　＊イリノテカン＝商品名カンプト／トポテシン　＊5-FU＝一般名フルオロウラシル　＊ロイコボリン＝一般名レボホリナートカルシウム
＊エルプラット＝一般名オキサリプラチン

どのような患者さんに使える治療法か

表2 FOLFIRINOX適正使用の目安

今後、効果が期待できそうなFOLFIRINOXだが、一方では、患者さんへの適応は慎重を期し、副作用の管理も重要だと大川さんが指摘する（表2）。

「現在、当院で適応としているのは原則として、70歳未満の患者さんで、全身状態（PS）が0～1などいくつかの要件を満たした、『元気な患者さん』です。そうすると適応できる患者さんは3割弱といったところです」

治療に入る前の患者さんへの説明では、ジェムザールとの治療成績の比較や副作用について詳細に説明する。さらに、中心静脈からの投与であるため、鎖骨部の皮下にポートを留置する手術が必要なことも伝え、患者さんの希望を聞く。これらの説明を受けて躊躇する患者さんも少なからずいるという。

加えて、代謝酵素であるUGT1A1の遺伝子多型UGT1A1*28またはUGT1A1*6のホモ接合体（UGT1A1*28*28,*6*6）、あるいは複合ヘテロ接合体（UGT1A1*6*28）を持つ人の場合、イリノテカンの副作用が強く出る可能性があるため、治療適応にならないという。

「したがって、UGT1A1を治療前に調べることは必須です。この変異は10%弱の人にあります」

他には黄疸、肺機能低下、臓器機能低下、喫煙者なども治療適応外となる。