「目の前の信頼する医療者に〝いま困っていること〟を話してみるのが、緩和ケアへの確かな一歩です」と語る竹井清純さん

日本人の気質ゆえか、痛みを口に出さず耐え続けるがん患者が多い。痛みを我慢し過ぎると、痛みを司る神経が敏感になり、同程度の痛みをさらに強いものに感じてしまうようになる。医療の進歩で、現在は痛みのコントロールが可能になった。つらいときは「つらい」、痛いときは「痛い」と、勇気を出して医療者に伝えよう。

緩和ケアの扉を叩く

「緩和ケア」という言葉は知っているが、実際にどういう治療がされるのか、どうすれば受けられるのか、など実際のところを知らないがん患者は多い。「緩和ケア＝終末期医療」と思っている人も少なくないのではないだろうか。

「がんにおける緩和ケアをわかりやすく言うと、いま困っていることを1人で悩まず、一緒に考えましょう、ということです」と日本赤十字社医療センター緩和ケア科副部長の竹井清純さんは語る。

体の痛みはもちろん、がんになったことで生じる社会的な問題、この先の人生に対する不安、死への恐怖など、がん患者は様々な苦しみに直面する。こうした痛みや不安、恐怖、すべてをひっくるめて、患者とその家族が抱える〝困っていること〟に寄り添うのが、緩和ケアだというのだ。

だから「困ったらまず相談をしてください」と竹井さんは言う。

「いつからと決まってなどいません。つらくて困ったとき、1人でその痛みや不安を抱えこまず、緩和ケアの扉を叩いて欲しいのです」（図1）

図1 がん医療の目標

まずは目の前の医療者に話してみよう

がんに伴う苦痛は様々だ。痛みや息苦しさ、吐き気やだるさといった身体的苦痛はもちろん、不安やいらだち、孤独感などの精神的苦痛、仕事ができなくなることで生じる経済的問題や家族関係の変化などの社会的苦痛、さらには、死への恐怖や、人生の意味を見失ってしまう魂の苦痛（＝スピリチュアルペイン）、それらが一気に押し寄せるわけだ。

「これをトータルペイン（全人的苦痛）と表現しますが、それぞれの苦痛を種類別に切り分けて別々の専門的アプローチをする、という意味ではありません。心と身体は繋がっていて、すべて1人の人間の中で起こっていることです。だから、違う種類の苦痛が生じるけれど、各々の問題がすべて関連している、という意味なのです」（図2）

図2 4つの苦痛の関係（トータルペイン）

これはチーム医療の捉え方にも関わる。トータルペインへのアプローチとして、医師、看護師、薬剤師、心理士、ソーシャルワーカー、カウンセラーなど各分野の専門家がチームで治療に当たることを「チーム医療」というが、それは専門分野別に治療を切り分けるという意味ではない、と竹井さんは指摘する。

「例えば、毎日顔を合わせる患者さんから、ふいに『自分はなぜ生きているんだろう』と問われた看護師が、『それはスピリチュアルペインですからカウンセラーを呼びましょう』なんて答えたら変ですよね。その問いを投げかけられた看護師本人が、人として向き合い、寄り添っていく。そして、各専門家と情報を共有し、皆でその人を支持・サポートいていくことが大切です」

つまり、医師は医療的アプローチをしつつ、それ以外のケアもできるところはする。看護師も薬剤師も皆がそうすることで、ケアできる範囲が重なる。縦割りに各専門家がアプローチをするのではなく、情報を共有し各専門家がお互いをサポートしあうことで、最善の方法を探っていく。それがチーム医療だというのだ。

「つまり、目の前の医療者に、いま困っていること、悩んでいることを話してみればいいのです」と竹井さん。これこそが「緩和ケアの扉を叩く」ということ。もちろん、がん拠点病院など大病院には「がん支援相談室」という窓口があるので、そこを訪ねてみるのもいい。けれど、目の前の信頼する医療者に、いま困っていることや悩んでいることを話してみることが緩和ケアへの確かな一歩だということを、ぜひ覚えておいていただきたい。

身体的苦痛を和らげるために

「痛みなど体の苦痛症状を和らげて初めて、緩和ケアが始まる」

竹井さんが13年前、緩和ケアを志して学んでいた病院で出会った言葉だそうだ。痛みが強いと、「これからどうするか」など他の問題が目に入らず、「とにかくこの痛みを取ってくれ！」という状況になる。身体的苦痛をある程度コントロールすることで様々な問題に直面したり、生きる希望について考えられる。そこから緩和ケアが始まるという。

というわけで、まず緩和ケアの第一段階、身体的な痛みの緩和について考えたい。

痛みにはその強さによって対処する薬剤が変わる。弱い痛みには発熱や頭痛などのときに使われる一般的な鎮痛薬、もう少し痛みの度合が上がって中程度になると、コデイン、トラマドールといった弱オピオイド、さらに強くなると、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニルといった強オピオイド鎮痛薬（医療用麻薬）を使う。その際、痛みの程度を正しく見極め、状態に合った鎮痛薬を使うことが必須なのだが、これが一筋縄ではいかない。痛みは目に見えないからだ。

「日常生活の中で、いつどんなときにどんなことができなくて困っているかを、具体的に医療者に伝えてください。歯ブラシを持とうとすると痺れて落としてしまうとか、起き上がろうとすると電気が走るように背骨が痛い、というように具体的に伝えてくれると、医療者に痛みの程度が伝わります」

痛みの程度や種類に合う鎮痛薬を使えば、多くの場合、痛みは和らぎ、コントロールできるようになるそうだ。痛みのコントロール指標は、まず、夜にしっかり眠れるようにすること、それができたら、安静にしていれば痛くないようにする、さらに、動いても痛くないようにする、という順に、段階を踏んで治療してゆく。（図3）

図3 WHO方式がん除痛ラダー

ただ、ここに、医療用麻薬に対する嫌悪感という壁が立ちはだかることも多い。「麻薬を使ったら中毒になるのではないか」と怖れ、患者本人が医療用麻薬を拒否したり、痛みそのものを隠したりすることも珍しくない。が、これは誤解だと竹井さんは断言する。

「医療用麻薬は医師の指示のもと正しく使用すれば怖くありません。痛みがあるとき、脳ではモルヒネの精神依存形成を抑制することがわかっています。だから、鎮痛薬として適量を使う限り、決して依存症にはならないのです」

鎮痛薬を使い続けると、体が薬に慣れて効きにくくなるのではないかと思いがちだが、実は逆なのだそうだ。

「痛みを我慢し続けると、痛みを司る神経がどんどん敏感になり、同程度の痛みを、より強く感じるようになってしまいます」

痛みは我慢せず医療者に伝えて、弱い痛みのうちから適切な鎮痛治療を受けるのが肝要と言えよう。