もりやま　のりゆき
1947年生まれ。1973年、千葉大学医学部卒業。米国メイヨークリニック客員医師等を経て、89年、国立がん研究センター放射線診断部医長、98年、同中央病院放射線診断部部長で、現在に至る。ヘリカルスキャンX線CT装置の開発で通商産業大臣賞受賞、高松宮妃癌研究基金学術賞受賞。専門は腹部画像診断

患者プロフィール
62歳の男性Pさん。腹部の膨満感がたびたび現われ、気になって受診。腹部超音波検査で胆管がんの疑いを指摘されて国立がん研究センターへ。再度の腹部超音波検査およびCT検査で肝管（肝内胆管）に、2.2センチのがんが見つかった

胆管がんが見つかるパターン

肝臓でつくられた胆汁（消化液）は、胆管を通り十二指腸付近で排出されます。その途中には胆汁を一時的に貯めて濃縮する胆嚢という袋がありますが、この胆管や胆嚢にできるがんを総称して「胆道がん」と呼びます。

胆管がんは、肝臓の中を通っている胆管と肝臓の外を通っている胆管にできるがんと2つに区別され、前者を「肝内胆管がん」、後者を「肝外胆管がん」といいます。今回の紹介するPさんの場合は「肝内胆管がん」です。

胆管がんは胆管の内側の上皮というところから発生します。胆管がんが見つかるパターンとしては、Pさんのように腹部に異常を感じて受診し、腹部超音波検査を受けて発見されるというケースがあげられます。腹部超音波検査は、いろんな疾患の疑いを拾い上げるスクリーニング検査としてよく使用されます。

もう1つのパターンは、がんが大きくなることによって胆汁の流れが悪くなって黄疸が起こるのをきっかけに見つかる場合です。このパターンは、がんがある程度進行しているケースに多いようです。

いずれにしろ胆道がん（胆管がん）が疑われる場合は、まず腹部超音波検査をするのが一般的です。

「胆管がんでは、がんが大きくなると胆汁の流れが滞るため、そこから上流の胆管が拡張するのが見られるようになります。これがわかりやすい目安の1つです」（森山さん）

Pさんの場合も、この所見がよく現われていました。ケースによっては、胆管の拡張が見にくいこともありますが、そういうときはCTなど、他の検査を追加します。

CT検査はがんの有無を調べる検査でもありますが、がんの広がりや周囲の臓器への転移の有無を確かめる検査としてとても有用です。

「このCTによるPさんの検査画像で、まず目に付けてほしいのは、中央やや上部に位置するがんの塊です。ここに注目してください。黒っぽくて、いかにもごつい感じがしますね」（森山さん）

太くなって拡張している胆管

中央やや上部に位置するのが胆管がん

「次に目に付けてほしいのは、がんの塊から右手に延びている黒い筋です。これが肝内胆管で、この画像でも太くなって拡張している様子が鮮明に写っています」（森山さん）

胆管がんの広がり方は大きく分けて2つのタイプがあります。

ひとつは胆管の内側を這うようにして伝わり、その部分が壁のように盛り上がるタイプです。

もう1つは周囲の組織に滲み込むように広がるタイプで、近くに大きな血管や神経があればやっかいなことになります。Pさんの胆管がんはこの両者の中間的なものに該当します。

「この写真では、がんの塊の、向かって左側に門脈という重要な血管がありますが、これにがんが浸潤して絡みつくように広がっている可能性があります」（森山さん）

血管にがんが浸潤しているかどうかを見るためには、CTとは別に、腹部血管造影検査といって、付近の動脈に造影剤を入れ、エックス線撮影をするとよくわかります。場合によっては、血管造影を行いながらCT検査をすることもあります。複雑に枝分かれしている血管の1本1本が鮮明に写る検査です。

「腹部血管造影検査は、手術の適応であるかどうか、あるいはどの範囲を切除するか、といった治療方針を決める上で重要な検査となります」（森山さん）

Pさんがこの検査を受けたところ、危惧されたように、門脈（右枝）にがんが絡みつくように触手を伸ばしていました。けれども、血管への浸潤はそれほど大きなものではないという判断で、手術の適応になりました。

手術では血管に絡んでいるがんを剥がすようにして取り、肉眼的には全部切除することができました。