東京大学病院
緩和ケア診療部副部長の
岩瀬哲さん

肺や骨などに転移した乳がんは、たとえ検査で1箇所しか見つからなくとも、すでに全身に微小な転移が存在しており、遅からず増殖するものとして、治療の目的は延命とQOLの維持になります。

つまり、がんによる症状や薬の副作用を極力抑えるのが、よい治療法と考えられるのです。

ところが、このインフォームド・コンセントが不十分なまま化学療法を行って、日常生活に著しく支障をきたす人や、突如「もう手立てはなくなりました」と宣告されて、がん難民となる人が後を絶ちません。

そうならないためには、患者として考えるべきポイントがいくつかあります。

不必要な化学療法を招いてしまう原因

「苦しくて、もうこれ以上は化学療法を続けたくないのですが……」

東京大学病院緩和ケア診療部副部長の岩瀬哲さんのもとには、多くの転移・再発乳がんの患者さんがセカンドオピニオンを求めてやって来ます。そこで患者さんが受けてきた医療の内容と経緯を聞いて、岩瀬さんは心を痛めることがたびたびと言います。

「患者さんも医師も化学療法について誤解しているケースがよくあります。患者さんが苦しむからという理由で術後の化学療法を加減して行い、再発したら今度は強力にやる、というのは明らかに間違いだと思います。術後の化学療法は根治を目標に患者さんに対して行うのですから、決められた抗がん剤や用量、投与回数をきちんと守りながら実施しなければなりません。でなければ充分な効果が得られる保証はなくなってしまいます。副作用がつらくなっても、治癒を得るためにと患者さんも頑張れるのですね」

岩瀬さんの話は、さらに続きます。

「反対に、転移後の治療を患者さんが寝込んだりするほど強力に化学療法をやる必要はないと思います。残った時間はなるべく家族と安らかに過ごしたいといったような希望をお持ちだったらなおさらです」

何のために治療をするか、それが一番大事

セカンドオピニオンの相談に来ても、治療目的について答えられる患者さんはほとんどいないという

残念なことに、岩瀬さんが患者さんに「主治医と話し合ったとは思いますが、どんな治療目的を持っているのですか？」と尋ねると、ほとんどは答えられないそうです。明確な目標を持たないままに漫然と治療が行われていると思われます。中にはどこで誤解が生じているのか、“特効薬”を求めて相談に来る患者さんもいるそうです。

「基本的に患者さんが、こんなはずではなかった、と思う治療は、医師の説明不足と言えるでしょう。理想は患者さんが自分はこんな治療を受けたいのです、と自主的に主治医に伝えることですが、なかなか難しい。やはりそこは医師がインフォームド・コンセントをしっかりしつつ、患者さんからうまく引き出す必要があると思います」

と岩瀬さんは言います。

繰り返しになりますが、転移・再発乳がんの治療は、延命を得つつ、日常生活になるべく支障のないようQOLを維持することが優先されます。この治療目的を患者さんと医師が共有すれば、過剰な期待にもとづく過剰治療はもっと減ると思われます。

幸い乳がんにおいては、ハーセプチン（一般名トラスツズマブ）をはじめとして、アロマターゼ阻害剤、最近の新規抗がん剤などが次々と承認され、延命を得るための“武器”は確実に増えています。

参考になる乳癌診療ガイドライン

ここで、選択肢が豊富になった薬剤の使用法の目安を挙げておきましょう。

2004年に『乳癌診療ガイドライン』（日本乳癌学会編）が出版され、一般の人でも手軽に入手できるようになりましたが、この意義はとても大きいと思います。これによって以前のように、標準療法に詳しい医師を探す手間はなくなりました。ただ読み下すには難しい箇所もありますので、わかりやすく要約しましょう。

転移・再発が定期的な検査で発見された場合、あるいは自覚症状が出ていない場合、治療の優先順位としては、まずはホルモン療法を行います。乳がん細胞の増殖抑制効果があり、抗がん剤より副作用が少ないからです。

乳がんの6割は体内で分泌される女性ホルモンの刺激を受けて増殖するとされており、この作用を遮断してがんの増殖を防ごうという狙いです。この6割のタイプに該当するかどうか、つまりホルモン療法の効果が期待できるかどうかは、乳がんの組織を採って調べればわかります。女性ホルモンの刺激を受けて増殖する（ホルモン感受性）タイプの細胞だと確認できれば行います。

［進行・再発乳がんにおけるホルモン療法と化学療法］

閉経前と閉経後では異なるホルモン剤

ホルモン感受性があれば、抗がん剤より副作用の少ないホルモン剤を優先する

ホルモン療法は閉経前と閉経後では使用する薬剤が異なります。閉経前は卵巣から分泌されるエストロゲンが豊富ですので、この分泌を抑えるLH-RHアゴニスト製剤のリュープリン（一般名酢酸リュープロレリン）もしくはゾラデックス（一般名酢酸ゴセレリン）のいずれかと抗エストロゲン製剤のノルバデックス（一般名タモキシフェン）の併用療法を行います。

閉経後は当然、卵巣からの女性ホルモンの分泌はなくなるのですが、副腎で作られる男性ホルモンが複雑なプロセスを経てエストロゲンに変換されます。この変換で重要な役を担っている酵素の作用を遮断する薬をアロマターゼ阻害剤といい、2年ほど前から使うようになりました。アリミデックス（一般名アナストロゾール）、アロマシン（一般名エキセメスタン）、フェマーラ（一般名レトロゾール）といった薬剤があります。

「いずれにしろホルモン剤は術後の補助療法として使っていないものを選びます。薬剤はホルモン剤、抗がん剤に限らず長く使用していると効かなくなるからです。効かなくなれば薬剤を変えて使っていきます」

一般に薬剤の種類が豊富であれば、長期戦には有利な一面があるといわれています。

どういった使用順序がよいかについては、まだよくわかっていないのだそうです。

たとえばアロマターゼ阻害剤ですが、日本では前記のように3種類が承認されており、ローテーションで使う医師もいますが、岩瀬さんは次のような使い方をしています。

「僕はアロマターゼ阻害剤が効かなくなったら抗エストロゲン製剤に戻っていいのではないかと思っています。タモキシフェンにトレミフェン、それと補助療法としては一般に使われないヒスロンという薬があります」

ヒスロンは副作用として体重増があるのですが、これを逆手にとって食欲がなくなっている人に使うと、食欲を回復し、元気になるケースが少なくないといいます。

このように、人によって合う薬剤を見つけていくのが基本なのです。